看耳科专家解读临床耳鸣诊疗策略，如何对耳鸣患者进行个性化治疗
耳鸣个性化治疗
赵远新主任
医院耳内科
在门诊中如何接诊耳鸣患者?
如何消除耳鸣患者的困扰？
耳鸣患者到底是听觉问题还是心理问题？
医生如何对耳鸣患者进行个性化治疗?
耳鸣摸不着看不着，让人感觉无章法可循。
耳鸣是从哪来的？最真实的我认为是两个，一个是“感觉”，一个是“反应”。
临床医生切不可把耳鸣当做“病”，一旦当做“病”就会陷入死胡同。
我认为耳鸣是“症”不是“病”。
我从年开始从事耳鸣临床工作，在此与大家分享一些我这么多年治疗耳鸣的心得体会。
——笔者的话
成人的耳鸣发生率约为10-15%，约20%的成年耳鸣患者需接受临床干预，目前尚无基于循证医学和多学科的临床应用指南帮助临床医生治疗耳鸣。
在此为治疗耳鸣患者的临床医生提供基于循证医学证据的建议，并提供一个合理的框架，以便改善患者诊疗质量，减轻持续恼人耳鸣给个人及社会带来的不利影响。
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临床决策建议
医院来了，临床医生应该如何对待他呢？耳鸣对医生来说是个挑战，如何让患者满意是最重要的。
临床决策建议的实施步骤
临床决策建议的实施步骤
1病史和体格检查
病史和体格检查有助于区分某些可能治愈的耳鸣或发现潜在病因，从而使这类患者得到及时医治。
恼人的耳鸣
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临床医生务必要将恼人耳鸣的患者与非恼人耳鸣的患者区分开来。不以消除耳鸣为第一治疗目标，而应该以减轻耳鸣带来的不良心理反应，打断耳鸣与不良心理反应之间的不良循环，实现对耳鸣的完全适应为首要目标。
通过区分恼人耳鸣和非恼人耳鸣，确诊有恼人耳鸣的患者能得到合适干预，避免对其他患者不必要的干预。
临床医生必须区分最近新发的恼人耳鸣患者和有持续性症状（≥6个月）的耳鸣患者，以决定干预的优先顺序，有助于自然病史和后续治疗的咨询。
区分方法：
1、询问患者耳鸣是否恼人，如果是，其恼人程度是否导致患者希望进一步干预；
2、询问患者耳鸣是否妨碍交流、注意力、睡眠、或生活享受；
3、询问患者花费多少时间和精力寻医问药，治疗耳鸣；
4、从几种有效的问卷中，选一种来评估：耳鸣问卷(TQ)、耳鸣影响问卷(TEQ)、耳鸣障碍问卷(THQ)、耳鸣反应问卷(TRQ)、耳鸣残疾量表(THI)、耳鸣功能量表(TFI)。
病史的关键问题
1单侧耳鸣：考虑局部听觉病灶，部分属于严重疾病（听神经瘤/血管瘤)需进行全面听力学评估；有指证时需影像学检查等。
2搏动性耳鸣：考虑血管病灶，全身心血管疾病和综合体格检查（高血压、心脏杂音、颈动脉杂音、静脉杂音）等。
3听力下降：耳鸣常伴听力下降，需进行全面听力学评估，以求在大范围的病理基础中寻找能够引起听力下降伴耳鸣的病因。
4伴突发性耳聋：突发性聋需要及时治疗以维持或恢复听力。
5新发耳鸣：耳鸣可以自发性改善，其感知可能减小或消失，根据严重程度以及是否合并其他症状进行评估和治疗。
6噪声暴露：耳鸣可能与长期噪声暴露有关，需对听觉损伤的潜在破坏作用进行教育和咨询；转诊进行全面听力学评估。
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7药物和潜在的耳毒性风险：有些药物如水杨酸盐与耳鸣有关；耳毒性药物可能导致听力下降和耳鸣；提供相关咨询并全面听力学评估。
8单侧或不对称听力下降：可能存在疑似听神经瘤的严重疾病，进行听力学和耳镜评估；影像学检查。
9眩晕或其他平衡障碍：可能是耳蜗、蜗后或其他中枢神经系统病变，进行听力学、耳镜、前庭功能评估；影像学检查及转诊。
10抑郁和（或）焦虑症状：耳鸣常伴抑郁和焦虑，这些症状的存在及严重程度将决定评估和治疗的速度以及是否需要转诊。
11明显的认知障碍：有患耳鸣风险的老年患者同样有痴呆症所致的认知水平下降的风险，会影响耳鸣及听力学评估的结果。
体格检查的关键问题
症状
体格检查
客观性耳鸣
临床医生与患者均可听到耳鸣声，较罕见，可能由可确诊的病因引起，如血管异常和肌阵挛。
心脏杂音、颈动脉杂音、血管声
心血管疾病和血管损伤可以引起耳鸣，对基础疾病治疗有助于缓解耳鸣症状。
局部神经病学体征
耳鸣患者应进行神经病学评估，任何局部的神经病学的损伤都提示应进行额外的检查和治疗
耳漏
中耳感染或外耳道炎的症状，进行相应治疗可改善耳鸣及听力下降
其他外耳道或中耳疾病体征
耳鸣可以自发性改善，其感知可能减小或消失，根据严重程度以及是否合并其他症状进行评估和治疗
头颈部肿物
头颈部肿物伴随同侧耳鸣需求立即检查
2听力学检查
临床医生应该对单侧耳鸣，或持续性耳鸣（≥6个月），或伴听力障碍的耳鸣患者进行全面的听力学检查，听力学检查对于及时了解耳鸣患者的听力状况，明确耳鸣与听力损失之间的关系，排除突发性聋，以便采取及时正确的治疗措施是有重要临床意义的。
不论是否主诉伴有听力损失，临床医生可以为主诉耳鸣症状的患者（无论侧别、持续时间或听力水平）在初诊时提供全面听力学检查。
01全面深入的病史采集
02耳镜检查，清除过量或阻塞耵聍
03检测气骨导掩蔽阈值，言语识别阈和词语识别阈
应测试～Hz的气导阈值，骨导听阈测量包括~Hz；平均纯音听阈值和言语识别阈值应该一致。
04声导抗测试
声导抗测量包括鼓室导抗图，特定而对侧和同侧~Hz的声反射阈值，和/或特定耳~Hz的声反射衰减。
3教育和咨询
通过对患者的咨询和宣讲，使患者正确认识和对待耳鸣，清楚耳鸣治疗的目的，增强信心进而配合治疗。主动采取正确措施，克服紧张焦虑和沮丧的情绪，对耳鸣康复十分有益。
4助听器评估
助听器测试阳性，可能提示耳鸣与听力损失有直接或间接的因果关系，当此类患者通过听觉辅助装置获得足够的外周听觉刺激时，耳鸣本身即得到缓解。
5声治疗
该建议的目的是告知临床医生，在选择治疗持续恼人耳鸣时，声治疗的作用。声治疗用于缓解耳鸣所致压力，降低环境声音和耳鸣声之间的对比，转移患者对耳鸣的注意力。
耳鸣声治疗器
6认知行为疗法
多项研究表明，作为心理学的重要方法，认知行为疗法能明显缓解耳鸣患者焦虑、抑郁状态，提高生活质量评分，从而整体上改善耳鸣患者躯体症状。
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患者有消极想法，甚至有一些扭曲的想法，临床医生可以换个角度跟患者解释，改变他的想法。
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文字编辑/赵远新
版面编辑/Phyllis
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