简要病史：男性，45岁，咳嗽，发热3天，咳大量浓痰1天
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月14日题号：17病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（11分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
(1)发病诱因，有无误吸，受凉，劳累，.上呼吸道感染。
2分
(2)咳嗽与咳痰:咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味
2分
(3)发热的情况:程度和热型，有无畏寒，寒战。
2分
(4)伴随症状有无咯血，胸痛，呼吸困难。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:血常规，胸部X线片
1分
(2)治疗情况:有无使用抗生素，退热药，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，有无慢性肺部疾病病史，有无心脏病，糖尿病，肝病，肾病病史，有无牙周疾病病史，饮酒量，有无吸烟史。
2分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
简要病史：男性.35岁，间断咳嗽，咳痰10年，加重2天入院。
要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:10分钟
评分标准5月14日题号：18病史采集答案
总分
15分
问诊内容（14分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（7分）
(1)发病诱因，有无受凉，劳累，上呼吸道感染
2分
(2)咳嗽与咳痰:咳嗽的性质，音色，程度及昼夜变化，咳嗽和体位的关系，痰的形状，量和气味，发作有无季节性，加重或缓解因素。
3分
(3)伴随症状有无发热，乏力，盗汗，有无胸痛，略血，呼吸困难，有无心悸，双下肢水肿。
2分
2.诊疗经过（2分）
(1)医院就诊做过检查:胸部X线片，肺功能，痰病原学检查
1分
(2)治疗情况:有无使用抗生素及止咳，祛痰治疗，疗效如何。
1分
3.一般情况（1分）
近期以来饮食,睡眠,大小便及体重变化情况
1分
（二）其他相关病史（4分）
（1）有无药物过敏史。
1分
（2）与该病有关的其他病史，儿时是否患过麻疹，支气管肺炎，有无肺结核等慢性非部疾病病史，有无心脏病，肝病，肾病及血液系统疾病病史，工作性质及环境，有无烟酒嗜好。
3分
（三）问诊技巧（1分）
1.条理性强，能抓住重点。
0.5分
2.能够围绕病情询问。
0.5分
弘图教育安卓医考老师警示:禁止把问诊技巧写在答题卡上，这是考官印象分!
(助理不要求)（时间15分钟，总分22分）
女性，32岁，腹泻、便秘交替出现4个月，伴低热、乏力10天。
患者于4个月前开始，进食生冷食物后出现腹泻，大便4～5次/日，呈糊状，无脓血便，随后几天又出现便秘。医院就诊，按照“肠炎”给予“整肠生”治疗，症状稍有改善，随后症状反复出现。近10天无明显诱因出现发热伴乏力，体温在37.5～38℃之间，午后出现，当地诊所给予左氧氟沙星治疗，体温可恢复正常，但仍有腹泻与便秘交替症状，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲减退，小便正常，体重下降约5kg。既往3年前因“腹痛”剖腹探查（具体原因不详），无其他慢性疾病病史。无家族史及遗传史。
查体：T37.5℃，P88次/分，R16次/分，BP/70minHg。贫血貌，未见皮疗，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，腹部正中可见一长约3cm手术切口，伤口愈合好，右下腹深压痛，无反跳痛，可触及大小约3cm×2cm包块，活动度好，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbg/L，RBC3.7×/L,WBC9.0×/L，L0.55，PLT×/L。便常规：镜检（－），隐血（＋）。尿常规正常血沉52mm/h。气钡灌肠：升结肠充盈不满意，回盲部可见跳跃征。胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（3分）
1．肠结核。
2分
2．慢性病贫血。
0.5分
3．右上肺陈旧性肺结核
0.5分
二、诊断依据（6分）
1．肠结核
（1）青年女性，慢性病程。
0.5分
（2）右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服左氧氟沙星有一定疗效。
1分
（3）查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，触及腹部包块，移动性浊音（－）。
1分
（4）实验室检查：血淋巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。气钡灌肠示升结肠充盈不满意，回盲部跳跃征。
2分
2．慢性病贫血
患者贫血貌，Hbg/L。
1分
3．右上肺陈旧性肺结核
胸部X线提示：右肺尖钙化病灶及条索影。
0.5分
三、鉴别诊断（4分）
1．炎症性肠病。
1.5分
2．慢性阑尾炎。
1分
3．结肠癌。
1分
4．肠粘连。
0.5分
四、进一步检查（5分）
1．结核菌相关检查，如PPD试验。
1分
2．结肠镜检＋活检。
2分
3．肝肾功能、血糖、凝血、粪便病原学检查。
1分
4．腹部超声。
0.5分
5．血CRP、肿瘤相关检查。
0.5分
五、治疗原则（4分）
1．营养支持和休息。
1分
2．按“早期、规律、全程、适量、联合”原则应用抗结核药物治疗。
2.5分
3．对症治疗及健康教育。
0.5分
（时间15分钟，总分22分）
男性，46岁。腹胀半年，加重伴双下肢水肿1个月。
患者半年前开始出现腹账，劳累后明显，偶有心悸、胸闷、乏力，未诊治。近1个月上述症状加重，并出现双下肢水肿，于门诊就诊发病以来食欲减退，大便不成形，尿色黄，近3天尿量为ml/d，体重无明显变化。既往2年前体检时发现“脂肪肝”，未治疗。否认传染性疾病史，无外伤手术史，大量饮酒25年，不吸烟，否认遗传病家族史。
查体：T35.8℃，P80次/分，R22次/分，BP/70mmHg，神志清楚，慢性病容，面部可见皮肤毛细血管扩张，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，液波震颤（＋），双下肢凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb90g/L，RBC3.1×/L，W13C11.9×/L，N0.58，PLT85×/L，ALT58U/L，AST85U/L，总蛋白65g/L，白蛋白24g/L，Crμmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
酒精性肝硬化失代偿期（仅答“肝硬化”得2分）（3分），腹水（0.5分），脾功能亢进（0.5分）。
4分
二、诊断依据（5分）
1．中年男性，慢性发病，有脂肪肝及长期大量饮酒史。
1分
2．腹胀、乏力、食欲减退、尿量减少，双下肢水肿。
1分
3．慢性病容，可见皮肤毛细血管扩张，全腹膨隆，腹部无压痛及反跳痛，腹水征（＋）。
1.5分
4．实验室检查血中性粒细胞比例正常，血红蛋白浓度、红细胞及血小板计数减少。转气酶升高，白蛋白减少，白/球蛋白倒置。
1.5分
三、鉴别诊断（3分）
1．其他病因导致的肝硬化（如病毒性肝炎肝硬化，自身免疫性肝硬化）。
0.5分
2．结核性腹膜炎。
0.5分
3．心源性水肿。
1分
4．肾性水肿。
0.5分
5．布－加综合征。
0.5分
四、进一步检查（5分）
1．血脂、血电解质，凝血功能，肝炎病毒标志物及自身抗体。
1分
2．腹部及血管B超或CT检查。
1.5分
3．腹腔穿刺，腹水常规、生化、ADA、病原学及细胞学检查。
1.5分
4．心电图及超声心动图检查。
0.5分
5．胃镜检查。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．休息，戒酒，限盐限水，避免粗糙及刺激性食物。
0.5分
2．输注白蛋白。
1.5分
3．联合应用排钾及保钾利尿剂。
1分
4．酌情放腹水，维持水电解质酸碱平衡。
1分
5．应用保肝及降门脉压药物。
1分
（时间15分钟，总分22分）
女性，56岁。反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。
患者3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆取石”手术。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。既往无心脏、肝、肾病史。
查体：T39℃，P90次/分，R24次/分，BP/80mmHgo神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，Murphy征（＋），肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分、
实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC12.1×/L，N0.90，PLT×/L。
腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影；胰腺未见明显异常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据、未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
得分
一、初步诊断（4分）
1．胆石病，胆囊结石、胆管结石（仅答，胆囊结石”得1分），仅答“胆管结石”得1分）。
2分
2．胆道感染，急性胆囊炎，急性胆管炎（仅答“急性胆囊炎”得1分），仅答“急性胆管炎”得1分。
2分
二、诊断依据（6分）
1．胆石病，胆囊结石、胆管结石。
（1）右上腹反复胀痛3年。有“保胆取石”手术。
1分
（2）腹部B超显示胆囊壁增厚，粗缝，囊内可见细小结石影。
1分
（3）腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。
1分
2．胆道感染，急性胆囊炎，急性胆管炎
（1）近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。
1分
（2）查体：T39℃，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，Murphy征（＋）。
1分
（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
1分
三、鉴别诊断（3分）
1．急性胰腺炎。
1分
2．消化性溃疡。
1分
3．肝脓肿。
1分
四、进一步检查（4分）
1．CT或MRCP（磁共振胆胰管造影）。
2分
2．肝功能和血、尿淀粉酶、尿常规（尿三胆）检查。。
1.5分
3．必要时胃镜检查。
0.5分
五、治疗原则（5分）
1．禁食，输液。
1分
2．应用抗生素，术前准备。
2分
3．手术治疗胆囊切除术，胆总管探查术（或与胆管引流）。
2分
未完待续......
每日一练请
